Mutuelle : faut-il choisir une complémentaire santé ?

Puisque la Sécurité sociale existe, pourquoi devrait-on souscrire une mutuelle ? Tout dépend en réalité de vos besoins en matière de soins de santé.

En matière de santé, les Français sont plutôt bien lotis : les soins sont de qualité et l’État en rembourse une bonne partie, médicaments compris. La Sécurité sociale, c’est le paradis. Alors, pourquoi s’embêter à aller souscrire une mutuelle et débourser des frais supplémentaires, quand tout fonctionne bien ? Mais parce que tout ne marche pas si bien que ça, pardi !

Fonctionnement de la mutuelle santé

Une mutuelle, ou complémentaire santé, est un contrat proposé par un organisme assureur qui permet de bénéficier d’un complément de remboursement pour des dépenses de santé. Consultation médicale, achat de médicaments, analyses ou hospitalisation : en fonction des situations et des actes médicaux, la Sécurité sociale rembourse tout ou partie des soins. Le reste est à la charge des ménages.

C’est là qu’entre en jeu la mutuelle santé, en prenant à sa charge la différence entre le coût des soins et le remboursement versé par l’assurance maladie. Non seulement ce taux de remboursement s’avère très variable (il couvre les frais « obligatoires », comme les consultations de généralistes ou de spécialistes, et très peu les soins « de confort »), mais il n’augmente pas en fonction du tarif pratiqué par le médecin ou l’établissement choisis.

Une mutuelle peut être individuelle ou collective. Collective, elle est souscrite dans le cadre de son entreprise (désormais obligatoire), et le bénéficiaire participe au paiement des cotisations. Individuelle, elle est souscrite par un particulier pour ses soins personnels. Dans ce cas, le contrat peut adapter ses garanties aux besoins réels de la personne (voir les garanties proposées sur le site Maaf) pour compléter au mieux les faiblesses de la Sécu.

Ce que vous rembourse la Sécurité sociale

Une complémentaire santé vient donc, par définition, « compléter » un manque : ce que l’assurance maladie ne prend pas en charge. Cette différence entre le coût réel des soins et le tarif de base de la Sécurité sociale s’appelle le ticket modérateur ; c’est, en somme, ce « ticket » que va prendre en charge une mutuelle.

Par exemple, pour une visite chez un médecin généraliste, voici comment se découpent les coûts :

• Le tarif de convention : c’est le prix conventionné de la consultation, fixé par l’État à 23 € (il passera à 25 € le 1er mai 2017, voir ici).
• Le taux de remboursement de la Sécurité sociale, qui est de 70 %.
• La participation forfaitaire de 1 €.
• Le ticket modérateur : c’est la somme qui reste à la charge du patient lorsqu’on soustrait, du tarif de base, le remboursement de l’assurance maladie moins la participation forfaitaire.
• Les dépassements d’honoraires : ce sont les sommes que le médecin ou l’établissement perçoivent au-delà du tarif de convention.

Pour une consultation chez le généraliste, la somme remboursée par la Sécu sera donc de 15,10 € (70 % de 23 € = 16,10 €, – 1€ de participation forfaitaire) et le ticket modérateur de 7,9 €. Les remboursements du régime obligatoires sont toujours calculés en fonction du tarif de base. Si vous payez 28 € votre consultation, vous ne serez ainsi remboursé que sur 23 €. Le coût qui vous reviendra sera de 7,9 € + 5 € = 12,9 €.

Les médecins qui respectent le tarif de base sont dits « conventionnés secteur 1 », ce qui veut dire qu’ils s’engagent à respecter cette base fixe. Les autres peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires qui ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale… Mais que la mutuelle peut, elle, rembourser !
Enfin, le taux de remboursement de l’assurance maladie dépend des actes médicaux et des situations. Une hospitalisation pour chirurgie est par exemple remboursée à 100 %, une maladie longue durée (ALD) également. D’autres prestations échappent tout à fait au remboursement, et nécessitent une mutuelle.

Ces soins qui échappent au régime général

On le voit : malgré l’existence de la Sécurité sociale, les soins de santé ont un coût. De base, vous « perdez » une partie de la somme déboursée, y compris lorsque vous respectez le parcours de soins (passage par le médecin traitant) et que votre docteur est conventionné secteur 1.

Ça, c’est la version simple. Dans la réalité, il n’est pas toujours facile de respecter le parcours de soins, ni de trouver un médecin conventionné (voire de trouver un médecin tout court !). Les tarifs de consultation peuvent évoluer en fonction des règles instituées par le cabinet médical (plus cher en rendez-vous d’urgence ou après une certaine heure).
En outre, tout un panel de soins échappe au remboursement de la Sécurité sociale. C’est le cas des soins dits « de confort », des implants, des traitements innovants non encore généralisés, de la chirurgie esthétique, etc. On comprend aisément qu’une intervention pour se refaire le nez ou les lèvres ne soit pas prise en charge. Mais qu’en est-il de certains soins « de confort » qui n’en sont pas vraiment ?

Ainsi, l’optique et certains soins dentaires sont considérés comme des prestations de confort, et échappent au remboursement. Prenons l’exemple des lunettes :

• Pour une monture, la Sécurité sociale a fixé un tarif de base de 2,84 € sur lequel elle rembourse 60 %, soit 1,7 €. Par comparaison, le coût d’une monture oscille entre 10 € et 200 €.
• Pour un verre simple foyer de base, le tarif est de 2,29 € et le taux identique, soit un remboursement de 1,37 €. Le coût d’un seul verre simple est situé entre 25 et 50 € (pour un indice de correction faible). Il peut monter jusqu’à 180 €.
• Pour un verre progressif de base, le tarif est de 7,32 € et le taux identique, soit un remboursement de 4,39 €. Plus difficile à fabriquer, un verre progressif va coûter entre 150 et 400 €.

Dans ce cas, une mutuelle est quasiment indispensable. Elle vous rembourse un certain pourcentage calculé à partir du tarif de base de la Sécurité sociale, par exemple 200 % pour l’optique. De sorte qu’il ne s’agit pas seulement de souscrire une mutuelle : il faut encore choisir les garanties qui correspondent à vos besoins précis !